Lesione o paralisi del plesso brachiale

 

Le lesioni del plesso brachiale sono tra le patologie neurologiche più complesse dell’arto superiore e possono determinare paralisi, dolore neuropatico e grave perdita funzionale di spalla, braccio e mano. Una diagnosi specialistica precoce e un corretto inquadramento clinico sono fondamentali per definire prognosi e trattamento, che può essere conservativo o chirurgico a seconda della gravità della lesione.

---

Cos’è?

Il plesso brachiale è quella rete di nervi che invia e riporta segnali dal midollo spinale (regione del collo) a tutto l’arto superiore: spalla, braccio, gomito e mano. Il plesso brachiale deriva dalle radici nervose  del midollo spinale (C5-T1) del collo e della parte superiore del tronco, creando una rete che si collega ai nervi del braccio ed arriva fino alla mano. Questi nervi controllano i movimenti dell’arto superiore permettendo di muovere la mano, il gomito e la spalla. I nervi del plesso brachiale sono anche sensoriali e portano la sensibilità tattile, termica e dolorifica dall’arto superiore.  

      

 

---

Chi colpisce?

Lesioni e paralisi del plesso brachiale possono colpire i bambini neonati durante il parto (lesioni ostetriche) oppure adulti, giovani e anziani, a seguito di traumi o tumori.

Tipica è la lesione del plesso brachiale a seguito di traumi complessi della spalla con associata frattura di scapola, lussazione di spalla o frattura di clavicola. 

---

Perché si verifica?

Lesioni traumatiche del plesso brachiale sono spesso conseguenza di trazioni che determinano un eccessivo stiramento dei nervi a livello del collo. Lesioni della parte superiore del plesso brachiale (C5-C7) tendono a verificarsi quando la spalla viene spinta verso il basso mentre il collo si allunga verso l’alto e lontano dalla spalla. Lesioni della parte inferiore del plesso brachiale (C8-T1) solitamente avvengono quando il braccio viene forzato sopra la testa.

Le lesioni possono verificarsi in diversi modi, tra cui:

• Sport di contatto: violenti traumi sportivi possono determinare un improvviso allungamento dei nervi del plesso brachiale, oltre il loro limite, durante le collisioni con altri giocatori o forti cadute.
• Nascite e parti difficili: i neonati possono subire lesioni al plesso brachiale (paralisi ostetriche). Queste lesioni  possono essere associate a peso elevato, presentazione podalica o travaglio prolungato. Se le spalle di un bambino si incastrano nel canale del parto, aumenta il rischio di una paralisi del plesso brachiale (si parala di paralisi di Erb-Duchenne nelle lesioni superiori C5-C6 del plesso brachiale, paralisi di Dejerine-Klumpke nelle lesioni inferiori C7-T1 del plesso brachiale )
• Traumi ad alta energia: incidenti automobilistici, motociclistici e ciclistici, cadute dall’alto o ferite possono provocare lesioni al plesso brachiale.
• Tumori: I tumori possono crescere all’interno o lungo il plesso brachiale, oppure possono esercitare una pressione (tipici sono il neurinoma o il tumore di Pancost).

---

Tipi di lesione

Le paralisi del plesso brachiale variano notevolmente in gravità a seconda del tipo di lesione e della quantità di forza che viene esercitata su di esso. In generale, le lesioni dei nervi del plesso brachiale possono essere suddivise in:

• Stiramento (neuroapraxia). Quando il nervo viene leggermente allungato può subire uno stupor (addormentamento) che ne determina un blocco momentaneo della conduzione nervosa e conseguente paralisi momentanea e reversibile. In queste lesioni il nervo può guarire da solo, spontaneamente, oppure richiedere metodi di trattamento semplici (neurolisi) per tornare alla normale funzione.
• Rottura (assonotmesi e neurotmesi). Un forte allungamento del nervo può causarne una lacerazione interna (assonotmesi) oppure la completa interruzione della sua continuità anatomica (neurotmesi). In questi casi si ha una paralisi sensitiva e motoria irreversibile, che richiede un trattamento chirurgico.
• Avulsione: questa è la lesione del plesso brachiale più grave. La radice del nervo viene strappata dal midollo spinale in modo irreversibile limitandone le possibilità di trattamento chirurgico. 

---

Sintomi 

I sintomi variano a seconda del tipo di gravità e della localizzazione della lesione al plesso brachiale. I sintomi più comuni della lesione del plesso brachiale includono:

• Debolezza o intorpidimento delle dita
• Perdita di sensibilità di parte o tutto l’arto superiore
• Perdita di movimento (paralisi)  della spalla, del gomito, della mano oppure di specifiche e singole funzioni dell’arto superiore, a seconda del tipo e gravità della lesione
• Dolore incoercibile e duratura

Il dolore è di natura neuropatica e può essere molto difficile da affrontare. Viene descritto come un intorpidimento che brucia, associato a scosse elettriche e formicolii, chiamate parestesie. I dolori sono percepiti come “fitte improvvise” non controllabili.

---

Esame clinico

Se il chirurgo specialista sospetta una lesione del plesso brachiale, eseguirà un esame clinico completo per diagnosticare la lesione e determinare se esistono lesioni associate. Il medico esaminerà tutti i gruppi nervosi e muscolari del plesso brachiale per identificare la posizione specifica della lesione nervosa e la sua gravità. Il medico ricercherà alcuni segni specifici che aiutano a determinare la posizione della lesione nervosa: il segno di Tinel e il segno di Bernard-Horner, quest’ultimo frequentemente associato ad una avulsione delle ultime radici del plesso brachiale.

L’esame clinico è spesso sufficiente da solo per fare diagnosi, capire il livello di lesione e stabilire una prognosi. Un attento monitoraggio, con esame clinico ripetuto nei mesi, sarà fondamentale per capire se, quando e che tipo di intervento chirurgico sarà necessario eseguire.

---

Indagini strumentali 

L’esame clinico eseguito da chirurghi esperti è da solo capace di fare diagnosi per sede e gravità, oltre a cogliere quegli elementi prognostici utili al fine di un recupero spontaneo o chirurgico. Gli esami strumentali devono essere richiesti specificamente dal chirurgo esperto, per eventuali conferme e chiarimenti.

Esami strumentali che possono essere di aiuto:

• Raggi X. Una radiografia della spalla, del torace e del collo possono ricercare fratture o altre lesioni associate che devono essere da subito ben valutate.
• Elettromiografia (EMG). Il test valuta l’attività elettrica dei muscoli quando si contraggono e quando sono a riposo. Studi sulla conduzione nervosa misurano la velocità di conduzione nel nervo quando una piccola corrente passa attraverso di esso. Ciò fornisce informazioni utili sul funzionamento del nervo stesso. Il suo utilizzo è utile dopo almeno 1 mese dalla lesione nervosa, tempo necessario affinché l’esame possa essere considerato attendibile.
• Risonanza magnetica. Questo esame utilizza un potente campo magnetico per produrre immagini dettagliate del plesso brachiale su vari piani dello spazio. Spesso aiuta a identificare la localizzazione e l’entità del danno causato da una lesione del plesso brachiale. L’esame è utile soprattutto se eseguito da mani esperte.
• Tomografia computerizzata (TC). La mielografia TC aggiunge un materiale di contrasto, iniettato con una puntura, per produrre un’immagine dettagliata del midollo spinale e delle radici nervose durante una scansione TC. Questo test viene talvolta eseguito quando la risonanza magnetica non fornisce informazioni adeguate.

---

Trattamento non chirurgico

Molte lesioni (paralisi) del plesso brachiale recuperano spontaneamente senza intervento chirurgico, in un periodo variabile da settimane a mesi. Le lesioni che guariscono da sole (neuroapraxia) tendono ad avere risultati funzionali migliori. Maggiore è l’età del paziente, maggiore sarà il tempo necessario per avere un recupero funzionale dalla lesione, considerando che la rigenerazione nervosa progredisce per circa 1mm al giorno. Il processo di guarigione spontanea del nervo richiede talvolta molto tempo e sarà fondamentale per il paziente iniziare un trattamento fisioterapico volto a prevenire la rigidità articolare della mano, del gomito e della spalla. In attesa del recupero funzionale dei muscoli paralizzati sarà utile eseguire una quotidiana elettrostimolazione per muscolo denervato, in grado di mantenere attivo e “allenato” il muscolo o i muscoli paralizzati. Ruolo del medico specialista sarà quello di monitorare la lesione e valutare la progressione del recupero nervoso: se questa non progredirà come previsto, allora potrà essere d’aiuto un intervento chirurgico.

In generale, i pazienti con lesioni del plesso brachiale devono essere valutati ed eventualmente trattati chirurgicamente entro un lasso di tempo appropriato, in genere entro 6-7 mesi dopo la lesione. Più a lungo un muscolo resta senza impulsi nevosi (paralizzato), minore sarà la probabilità che torni a funzionare normalmente in futuro. Questo è vero anche se il muscolo alla fine recupera spontaneamente i suoi segnali nervosi: quando trascorre troppo tempo per la rigenerazione nervosa, i muscoli torneranno ad avere una funzione minore.

---

Trattamento chirurgico

Lesioni come le neurotmesi, le assonotmesi, le avulsioni e i neuromi non recuperano spontaneamente e necessitano di trattamento chirurgico per evitare una paralisi permanente.

Il trattamento dipende da diversi fattori tra cui la gravità della lesione, il tipo di lesione (numero di radici o nervi coinvolti), il tempo trascorso dalla lesione e altre condizioni esistenti come le eventuali lesioni associate.

La chirurgia per riparare i nervi del plesso brachiale dovrebbe generalmente essere eseguita entro i sei mesi dalla lesione. Il tessuto nervoso cresce lentamente, quindi possono essere necessari diversi mesi (circa 1-2 anni) per conoscere il pieno beneficio della chirurgia. Durante il periodo di recupero, è necessario mantenere le articolazioni mobili evitando rigidità articolari, con un programma dedicato di esercizi.Utile è anche l’elettrostimolazione per muscolo denervato

---

Tipi di intervento chirurgico 

Diverse tecniche microchirurgiche possono essere utilizzate per trattare la lesione nervosa, a seconda del tipo di lesione e del tempo trascorso. La chirurgia solitamente si compone di due fasi principali: la fase diagnostica-valutativa (in cui il chirurgo esegue un bilancio lesionale ed una corretta diagnosi stimolando e guardando i nervi del plesso brachiale) e la fase terapeutica (di riparazione).

Nella maggior parte delle procedure viene praticata un’incisione vicino al collo sopra la clavicola. Se la lesione si estende nella porzione più a valle del plesso brachiale, potrà essere necessaria un’altra incisione nella parte anteriore della spalla. Per riparare o ricollegare i nervi, i chirurghi usano spesso microscopi ad alta potenza e piccoli strumenti specializzati, necessari ad ottenere il massimo della precisione.

Varie sono le tecniche chirurgiche per riparare una lesione del plesso brachiale. Tra queste ci sono:

• Neurolisi: consiste nel liberare- sbrigliare uno o più nervi che sono rimasti inglobati in tessuto cicatriziale.
• Riparazione diretta dei nervi lesionati: in questa procedura il chirurgo ricollega i due capi lacerati di un nervo reciso. La riparazione diretta dei nervi viene in genere eseguita nelle lacerazioni acute, come nelle ferite da coltello.
• Innesti nervosi. In questa procedura la parte danneggiata del plesso brachiale viene rimossa ed il gap residuo viene sostituito con sezioni di nervi prelevate da altre parti del corpo. Ciò fornisce un ponte per la ricrescita dei vari nervi. L’innesto nervoso può essere eseguito solo nelle lesioni post-gangliari, che avvengono dopo l’emergenza dei nervi dal midollo spinale. Reinserire i nervi al collo è infatti impossibile ed inutile. L’obiettivo è quello di far si che il nervo trapiantato guidi la ricrescita del nervo lesionato e ne ripristini i segnali nervosi verso i muscoli.
• Trasferimenti nervosi: queste tecniche vengono solitamente utilizzate quando non ci sono monconi nervosi funzionanti nel collo, a cui è possibile collegare innesti nervosi. In questa procedura, un nervo sano, meno importante, viene staccato e collegato a un altro nervo non funzionante, ma più importante. Ciò fornisce un bypass per la crescita di uno o più nervi. Talvolta, quando tutte le radice del plesso brachiale sono avulse (staccate dal midollo spinale) può essere necessario ricorrere al trasferimento di C7 controlaterale: una tecnica in cui viene prelevata una radice dall’arto sano, controlaterale, e passata per via retroesofagea per ricostruire il plesso brachiale lesionato.
• Trasferimenti tendinei e muscolari: I pazienti che ritardano la prima visita dal medico specialista per più di 12 mesi dopo l’infortunio tendono ad avere scarsi risultati con un intervento chirurgico per ricostruire i nervi lesionati. Questi pazienti sono gestiti meglio con un intervento chirurgico che si concentra sulla ricostruzione del tendine (trasferimento del tendine) o del muscolo (trasferimento libero del muscolo). Il trasferimento muscolare è una procedura in cui il chirurgo rimuove un muscolo o un tendine meno importante da un’altra parte del corpo, in genere la coscia, e lo trasferisce al braccio, ricollegando i nervi e i vasi sanguigni che riforniscono il muscolo. In tal modo il muscolo trasferito riuscirà a svolgere una nuova funzione che prima era paralizzata.

Il dolore causato dalle lesioni del plesso brachiale viene spesso descritto come una sensazione debilitante e grave di schiacciamento, o come un bruciore costante. Questo dolore si risolve per la maggior parte delle persone entro tre anni. Se i farmaci non sono in grado di controllare il dolore, il medico potrebbe suggerire una procedura chirurgica per interrompere i segnali di dolore provenienti dalla parte danneggiata del midollo spinale. Spesso il dolore si riduce dopo l’intervento chirurgico.

Il trattamento delle lesioni del plesso brachiale varia in base al tipo di lesione, all’età del paziente e al tempo trascorso dal trauma. In alcune situazioni è indicato un approccio chirurgico ricostruttivo, mentre in altri casi la riabilitazione rappresenta il cardine del trattamento.

Per approfondire i diversi aspetti del percorso terapeutico è possibile consultare le sezioni dedicate:

👉 Trattamento chirurgico del plesso brachiale

---

Considerazioni

Durante il colloquio con il proprio medico di riferimento, sarà importante stabilire obiettivi e aspettative realistiche per il trattamento chirurgico. I nervi guariscono lentamente: il periodo di recupero dopo l’intervento chirurgico è spesso lungo e richiede molto impegno per un programma di riabilitazione completo per ripristinare le capacità fisiche perdute. Questo è qualcosa che dovrebbe essere considerato nel prendere la decisione di procedere con un intervento chirurgico.

Sebbene la chirurgia del plesso brachiale possa aiutare a ripristinare la funzione in molti pazienti, ci sono alcuni fattori che impediscono a un paziente di essere un buon candidato all’ intervento chirurgico, soprattutto, le aspettative non realistiche. Altri fattori includono rigidità e contratture articolari, età avanzata, lesioni aggiuntive o condizioni mediche invalidanti, lesioni del midollo spinale. Anche l’obesità ed un alto BMI ostacolano il risultato chirurgico finale.

È possibile inoltre che il trattamento chirurgico possa fallire e non riuscire a ripristinare il movimento desiderato, solo in parte o in nessun modo. Ciò è difficilmente prevedibile e potrebbe richiedere un intervento chirurgico correttivo ulteriore.

Sebbene le lesioni del plesso brachiale siano devastanti, difficili da gestire e la tecnologia attuale non possa riportare i pazienti al loro stato precedente al trauma, il ripristino di alcune delle funzioni perdute rappresenta un miglioramento molto importante e significativo per un paziente con paralisi totale del plesso brachiale.

---

Percorso riabilitativo

Poiché la rigenerazione nervosa avviene lentamente a una velocità di circa 1 mm / giorno, il recupero da una lesione del plesso brachiale richiede tempo ed i pazienti potrebbero non ottenere risultati per diversi mesi.

Durante questo processo di recupero, i terapisti insegnano ai pazienti come utilizzare il braccio sano per svolgere attività quotidiane come mangiare e curare l’igiene personale.

La terapia fisica della spalla, del gomito, del polso e delle dita prevede esercizi specifici per prevenire rigidità, contratture o atrofia muscolare. Un fisioterapista può anche raccomandare dispositivi di assistenza, come stecche o tutori di supporto per aiutare a sostenere un braccio e le sue articolazioni. Guanti e maniche a compressione possono essere utilizzati per prevenire il gonfiore del braccio interessato, che può causare dolore e contratture articolari.

Il dolore può essere gestito con farmaci, terapia e dispositivi di assistenza.

 

Il trattamento delle lesioni del plesso brachiale deve essere personalizzato in base all’età del paziente, al tipo di lesione e al tempo trascorso dall’evento traumatico.

È possibile approfondire i principali aspetti del percorso terapeutico nelle seguenti sezioni dedicate:

– trattamento chirurgico del plesso brachiale, con descrizione delle indicazioni, delle tecniche ricostruttive e delle tempistiche

– paralisi ostetrica del plesso brachiale, dedicata alle lesioni del neonato e del bambino

– risultati dopo chirurgia del plesso brachiale, per comprendere cosa aspettarsi in termini di recupero funzionale

---

 

 

 

❓ Cos’è una lesione del plesso brachiale?

 

Una lesione del plesso brachiale è un danno a uno o più nervi che controllano movimento e sensibilità dell’arto superiore. Può determinare paralisi, perdita di forza, deficit sensitivo e dolore neuropatico, con gravità variabile a seconda del tipo di lesione.

---

 

❓ Le lesioni del plesso brachiale guariscono da sole?

 

Alcune lesioni parziali possono andare incontro a recupero spontaneo, soprattutto nelle forme più lievi. Tuttavia, nelle lesioni più gravi o complete il recupero spontaneo è spesso insufficiente ed è necessaria una valutazione specialistica per definire il trattamento.

---

 

❓ Quando è necessaria la chirurgia del plesso brachiale?

 

La chirurgia è indicata quando non si osserva un recupero funzionale adeguato entro un determinato periodo di osservazione o quando gli esami mostrano una lesione nervosa severa. Il timing chirurgico è un fattore cruciale per il risultato.

---

 

❓ A chi rivolgersi in caso di lesione del plesso brachiale?

 

Le lesioni del plesso brachiale devono essere valutate in centri con esperienza specifica nella chirurgia ricostruttiva nervosa, dove è possibile un inquadramento clinico completo e un trattamento personalizzato