Paralisi del nervo mediano

Cos’è il nervo mediano?

Il nervo mediano è quel nervo che nasce dalla corda mediale del plesso brachiale al collo, passa nel braccio e avambraccio, ed arriva fino alla mano, passando attraverso il tunnel carpale. Compito principale è quello di portare la sensibilità tattile, termica e dolorifica alla regione palmare delle prime quattro dita della mano: pollice, indice, medio e metà del dito anulare. Oltre a questo innerva la muscolatura della mano e dell’avambraccio permettendo di piegare (flettere) le dita della mano, pronare l’avambraccio, flettere e opporre il pollice.

Chi colpisce?

Lesioni traumatiche  del nervo mediano avvengono per lo più nella popolazione giovane e attiva. Ferite profonde e traumi ad alta energia, come anche le lesioni del plesso brachiale, possono determinare una paralisi del nervo mediano. Altra cosa sono invece le compressioni del nervo mediano al polso (sindrome del tunnel carpale) oppure al gomito ( sindrome di kiloh-Nevin) che colpiscono i giovani e, soprattutto, gli anziani.

Perché si verifica?

Il nervo mediano può essere lesionato lungo il suo decorso, dall’ascella alla mano, a seguito di episodi traumatici come ferite, fratture esposte, lussazioni di spalla e di gomito, forti schiacciamenti e lesioni da stiramento del plesso brachiale. Tumori del nervo (come i neurinimi) o tumori delle strutture anatomiche adiacenti possono rappresentare causa di paralisi spontanea e progressiva, non traumatica.

Bisogna distinguere le lesioni traumatiche o tumorali dalle sindromi compressive, come la sindrome del tunnel carpale o la sindrome di Kiloh-Nevin (“crampo dello scrivano”) che non avvengono a seguito di traumi ma per una compressione del nervo in canali anatomici particolari.

Sintomi

In base al livello dove avviene la lesione nervosa, si avrà un quadro clinico variabile che però sempre determinerà una riduzione della sensibilità al palmo ed alla superficie palmare delle prime tre dita della mano. Spesso i pazienti perdono non solo la sensibilità tattile ma anche quella dolorifica e termica, con rischio importante di bruciarsi e farsi male alle dita senza accorgersene. Lesioni alte del nervo mediano, al braccio, al gomito, oppure al plesso brachiale, determinano l’impossibilità (paralisi) di piegare (flettere) le prime tre dita della mano, muovere in opposizione il pollice e indeboliscono la pronazione dell’avambraccio. Nelle lesioni al polso verrà interrotta la sensibilità delle dita, solo il pollice subirà una riduzione della forza e del movimento di opposizione. Quadro clinico particolare è rappresentato dalla sindrome di Kiloh-Nevin, una compressione o neurite del nervo mediano all’avambraccio o al braccio. Questa paralisi coinvolge il nervo interosseo anteriore, ramo del nervo mediano, con conseguente paralisi selettiva del flessore del pollice e dell’indice. Segno tipo è l’incapacità di eseguire il segno dell’OK (o segno della O) tra primo e secondo dito.

  (paziente con paralisi alta del nervo mediano e impossibilità a flettere pollice e indice)

Esame clinico

Di fronte ad una paralisi del nervo mediano il medico specialista dovrà eseguire un attento esame clinico volto ad analizzare la sensibilità e la muscolatura innervata dal nervo stesso, così da capire la sede e la gravità della lesione. Sindromi compressive come la sindrome del tunnel carpale e la sindrome di Kiloh-Nevin possono essere facilmente evidenziate e approfondite con un esame clinico. Nei casi in cui il nervo presenti una sospetta lesione oppure una lesione reversibile, sarà importante monitorare il paziente con rivalutazioni cliniche seriate volte a valutarne l’evoluzione ed intervenire chirurgicamente qualora ce ne fosse necessità.

Indagini strumentali

Un’ accurata raccolta anamnestica ed un accurato esame obiettivo, il più delle volte, sono sufficienti sia per fare diagnosi che per stabilire la sede di compressione o lesione del nervo. Esami strumentali come l’elettromiografia sono utili per confermare il sospetto clinico e stabilire il grado di compromissione del nervo e quindi la probabilità di un eventuale recupero. Esami strumentali come la Radiografia, l’Ecografia e la Risonanza Magnetica possono aiutare a capire la causa della paralisi, visualizzare la sede e l’estensione della lesione e definire il corretto iter chirurgico da intraprendere.

Trattamento non chirurgico

Viene riservato a quelle lesioni temporanee e reversibili (stupor o neuroapraxia) del nervo mediano. Queste lesioni sono tipiche dopo fratture dell’omero o dopo compressioni esterne prolungate. Il più delle volte possono essere trattate senza intervento chirurgico e con un attento monitoraggio clinico per i primi 6 mesi dalla lesione.

Compressioni in fase iniziale, irritativa, possono essere trattate conservativamente modificando alcune attività ritenute responsabili dell’insorgenza della compressione. L’utilizzo di integratori e farmaci di supporto possono aiutare ulteriormente. Nei casi di lesione traumatica o di compressione severa-avanzata con evidente paralisi sensitiva e/o motoria potrà e dovrà essere proposto un intervento chirurgico che dovrà essere quanto più precoce possibile per risolvere la causa della paralisi.

Trattamento chirurgico

Nei casi di compressione del nervo mediano, come la sindrome del tunnel carpale, verrà eseguito un intervento chirurgico di neurolisi che servirà a liberare e sbrigliare il nervo dal sito anatomico di restringimento.

Nelle lesioni traumatiche del nervo mediano, alcune opzioni chirurgiche sono rappresentate da interventi di:

• Neurolisi: in caso di sindromi compressive o lesioni post-traumatiche il nervo mantiene la sua continuità anatomica ma resta schiacciato. L’intervento di neurolisi serve a liberare e sbrigliare da tessuti di cicatrice o zone anatomiche particolari che ne determinano la compressione.
• Sutura diretta: lesioni acute da ferita possono essere trattate, quando possibile, con una sutura diretta, che rappresenta il modo migliore per trattare una lesione traumatica (da ferita) del nervo. In questo caso i due monconi del nervo tagliato vengo ricuciti con particolari tecniche e strumenti microchirurgici permettendo la migliore guarigione possibile.
• Innesti nervosi: rappresentano una valida opzione chirurgica nei casi in cui il nervo presenti un gap o una lesione ampia che non può essere trattata con una sutura diretta
• Trasferimenti tendinei e tenodesi: nelle lesioni inveterate, croniche, o che non hanno recuperato dopo un intervento ricostruttivo, possono essere utilizzate trasposizioni tendinee per vicariare e trattare specifiche funzioni motorie perdute. In questi casi è possibile utilizzare varie tecniche chirurgiche per ripristinare quei movimenti della mano che non hanno recuperato a seguito della riparazione nervosa.
• Trasferimenti nervosi: nervi vicini possono essere trasposti per aiutare la ricrescita del nervo lesionato. Queste tecniche microchirurgiche sono molto valide ma hanno una campo di applicazione molto selettivo che deve essere attentamente valutato insieme al proprio chirurgo di riferimento.

Molte sono le opzioni microchirurgiche ricostruttive: sarà dunque importante valutare caso per caso e definire i vari aspetti e opzioni con il proprio chirurgo specialista di fiducia.

  (paziente operato per paralisi del nervo mediano e recupero della flessione delle dita dopo trasferimenti tendine)

Percorso riabilitativo

La maggiore invalidità legata alla paralisi del nervo mediano è sicuramente rappresentata dalla perdita di sensibilità a livello palmare delle prime tre dita della mano con perdita di funzione della presa tra pollice e indice. Spesso i pazienti perdono non solo la sensibilità tattile ma anche quella dolorifica e termica, con rischio importante di bruciarsi e farsi male alle dita senza accorgersene. Nei casi di lesione alta del nervo mediano, sopra al gomito, i tempi di recupero dalla chirurgia sono maggiori ai fini di un recupero delle funzioni sensitive e motorie perdute. Nei casi di lesione al polso o alla mano i tempi di recupero postoperatori sono minori con una velocità di circa 1mm al giorno, in base all’età del paziente.

Nei casi di stupor sarà importante mantenere le dita ed il polso mobili per evitare rigidità articolari in attesa che il nervo recuperi.

Pazienti trattati chirurgicamente per una lesione completa del nervo indosseranno nell’immediato postoperatorio una stecca gessata volta a proteggere la ricostruzione chirurgica per circa 3 settimane. In alternativa, qualora venga effettuato un intervento di trasposizione tendinea, la stecca gessata servirà a proteggere le suture dei tendini trasferiti.