Il piede cadente è una condizione in cui il piede non riesce a sollevarsi durante il cammino causando difficoltà e inciampi, spesso causata da una lesione del nervo peroneo (SPE) oppure problemi alla colonna vertebrale. In alcuni casi può recuperare spontaneamente, in altri è necessario un trattamento mirato.

La paralisi del nervo SPE o “sciatico popliteo esterno” (in realtà: nervo peroneo comune) è una delle cause più frequenti di piede cadente (foot drop), cioè l’incapacità di fare dorsiflessione della caviglia e/o estensione delle dita, con tipico “steppage”.

Le cause di steppage possono essere molteplici: ernie lombari, traumi all’arto inferiore o alla colonna vertebrale, lesioni chirurgiche o patologie neurologiche. Il trattamento chirurgico è molto utile ed efficace per migliorare dalla paralisi e ristabilire un corretto movimento del piede e della caviglia durante la deambulazione.

Alcune delle domande più frequenti dei pazienti sono: ma davvero si operare? meglio usare un tutore o intervenire chirurgicamente? cosa rischio se mi opero? se può sempre fare l’intervento? anche dopo tanto tempo?

                                      

Cos’è lo steppage?

Lo steppage (o andatura steppante) è un modo patologico di camminare tipico delle persone con piede cadente (foot drop).

È una strategia di compenso: il paziente solleva il ginocchio più del normale per evitare che la punta del piede strisci a terra durante il passo

La causa principale è un deficit di dorsiflessione della caviglia, cioè l’incapacità di sollevare il piede verso l’alto durante il cammino.

Questo avviene soprattutto quando sono paralizzati o molto deboli i muscoli:

• tibiale anteriore
• estensore lungo dell’alluce
• estensore lungo delle dita

Il piede tende quindi a rimanere “cadente”, con rischio frequente di inciampo. Durante la deambulazione si osserva:

• eccessiva flessione di anca e ginocchio nella fase di avanzamento del passo per compensare la caduta in basso della punta del piede
• il piede viene sollevato “a gradino”
• nella fase di appoggio del piede:
  • la punta tocca per prima il terreno
  • oppure si sente un “colpo” del piede (foot slap)

Il movimento ricorda quello di chi sale uno scalino, da cui il nome steppage

Anatomia funzionale essenziale

E ‘importante conoscere l’anatomia per capire il problema ed i suoi trattamenti.

Il nervo SPE è un ramo nervoso di divisione del nervo sciatico, il nervo principale della regione posteriore dell’arto inferiore.

Il nervo sciatico si divide al ginocchio in:

• Nervo tibiale
• Nervo peroneo comune o sciatico popliteo esterno (SPE)

Lo SPE nasce dalla divisione del nervo sciatico nella fossa poplitea, dietro il ginocchio, decorre lateralmente, avvolge poi il collo del perone (subito sotto il ginocchio) e si porta davanti alla gamba. In questo punto di torsione intorno alla testa del perone il nervo è molto superficiale e quindi facilmente comprimibile o lesionabile (ad es, ferite, lussazioni di ginocchio, traumi compressivi ecc…).

Il nervo SPE si divide davanti alla gamba in:

• Nervo peroneo profondo (DPN): innerva i dorsiflessori (tibiale anteriore, estensore lungo delle dita, estensore lungo dell’alluce) che “tirano in su” il piede e porta la sensibilità del 1° spazio interdigitale del piede (vicino al dito alluce)
• Nervo peroneo superficiale (fibulare superficiale, SPN): innerva gli eversori del piede (muscoli peronieri) e la sensibilità della faccia antero-laterale della gamba e del dorso del piede (eccetto il 1° spazio).

Una lesione “alta” del nervo SPE può determinare:

• deficit dorsiflessione + deficit eversione (piede cadente e steppage)
• ipoestesia dorso piede/antero-laterale gamba (pattern variabile)

Il nervo sciatico, oltre a formare il nervo SPE, forma il nervo tibiale.

Il nervo tibiale è un nervo periferico misto (motorio e sensitivo) fondamentale per:

• flessione del piede e delle dita (permette di stare sulle punte dei piedi)
• Inversione del piede (rotazione interna)
• Sensibilità della pianta del piede

Innerva i seguenti muscoli:

• gastrocnemio
• soleo
• tibiale posteriore
• flessore lungo dell’alluce
• flessore lungo delle dita

E’ il nervo della fase di spinta della deambulazione. La sua paralisi determina un piede “debole in spinta” e insensibile nella pianta (è il nervo più importante per la sensibilità del piede)

A differenza del nervo peroneo, il nervo tibiale è profondo e ben protetto, quindi meno esposto a traumi diretti.

Cause di paralisi dello SPE e del piede cadente

Le principali cause di piede cadente sono:

• Cause neurologiche “a monte” (importanti da distinguere!)

Il “piede cadente” può essere causato anche da lesioni a monte del nervo SPE : le cause comuni includono anche ernie del disco lombari (ad es. ernie espulse) radicolopatie della radice di L5, tumori vertebrali o degli arti inferiori, artrosi grave vertebrale, stenosi vertebrali o fratture vertebrali, neuropatia dello sciatico, plessopatie lombari ecc… Talvolta queste condizioni determinano una manifestazione clinica variabile con compromissione più o meno variabile del nervo SPE e/o del nervo tibiale.

• Compressione al collo del perone (la più tipica)

Il nervo gira intorno al collo dell’osso del perone della gamba. In questo passaggio il nervo è molto superficiale e non protetto da strutture muscolari, quindi più suscettibile a compressioni dall’esterno. Cause frequenti:

• posture prolungate (accovacciamento, gambe accavallate), immobilizzazioni, gessi/tutori troppo stretti
• compressioni esterne/traumatiche locali
• cisti/lesioni occupanti spazio (più raramente): tipico è il ganglio intraneurale che deriva dall’articolazione tibio-peroneale

• Traumi e chirurgia

• Lussazioni di ginocchio che determinano uno stiramento eccessivo del nervo
• Traumi ad alta energia: fratture della gamba, del ginocchio, del piatto tibiale o del perone
• Ferite della gamba e della regione esterna del ginocchio possono lesionare il nervo lungo il suo decorso
• Lesioni iatrogene in chirurgia del ginocchio o chirurgia ortopedica

Quadro clinico

La paralisi del nervo SPE determina:

• Paralisi di dorsiflessione caviglia (paralisi del muscolo tibiale anteriore): steppage (solleva molto il ginocchio per evitare inciampo) e talvolta “slap” del piede in appoggio iniziale
• Paralisi estensione dell’alluce e delle dita (muscoli estensore delle dita e dell’alluce)
• Paralisi dell’eversione del piede (muscoli peronieri)
• Possibile varo/supinazione dinamica per prevalenza del tibiale posteriore del piede
• Ridotta sensibilità nel 1° spazio interdigitale  del piede: spesso molto indicativa
• Tinel al collo della fibula o a livello della lesione del nervo SPE

In alcuni casi la causa di paralisi può non essere chiara ma un attento esame obiettivo è in grado di chiarire molti aspetti. Come visto il piede cadente può avere varie cause ( vertebrali, neurologiche, tumorali ecc…) e la diagnosi precisa permettere anche il giusto trattamento.

Esami strumentali

Elettromiografia/elettroneurografia (EMG/ENG) serve per:

• localizzare la lesione (peroneo comune vs DPN/SPN vs sciatico vs radice)
• definire severità (demielinizzazione da compressione vs danno assonale)
• stimare prognosi e guidare timing chirurgico nei casi selezionati

Ecografia: ottima per vedere ingrossamento del nervo, discontinuità, compressioni, masse e per mappare il punto di intrappolamento.

RM: utile per cause profonde o complesse; in più la RM può mostrare denervazione muscolare (edema/atrofia) e patologie del ginocchio/collo fibulare.

Trattamento del piede cadente

Il trattamento del piede cadente è chirurgico quando non è previsto un recupero spontaneo del problema neurologico di base (paralisi nervo SPE, traumi vertebrali oppure ernie lombari…)

Inizialmente possono essere utilizzati tutori come la molla di Codivilla per prevenire inciampi e compensi forzati del ginocchio e dell’anca. Questi tutori sono molto utili nelle fasi iniziali di paralisi.

La fisioterapia con training del passo, rinforzo muscoli residui, stretching tricipite surale, prevenzione retrazioni ed elettrostimolazione possono aiutare i pazienti, ma non risolvono la causa del piede cadente.

Alcune cause di piede cadente possono risolversi spontaneamente e con il tempo il paziente potrà ritornare ad una normale deambulazione. E’ importante prevedere da subito se ci sarà o meno un recupero spontaneo.

La chirurgia può avere tre finalità principali:

1. Ripristinare la conduzione nervosa se il nervo SPE è lesionato, oppure le radici midollari sono compresse
2. Liberare il nervo dalla compressione se è intrappolato o compresso
3. Compensare la paralisi sostituendo la funzione dorsiflessione tramite trasferimenti tendinei

Tipologie di intervento:

• Decompressione o neurolisi del nervo SPE

Questa procedura libera il nervo peroneo comune da aderenze cicatriziali o compressioni locali (tipicamente nel tratto al collo della fibula), dove il nervo è più superficiale e vulnerabile.

Viene eseguita con tecnica microchirurgica, preservando le strutture nervose e massimizzando la possibilità di recupero.

. La decompressione è descritta come procedura a rischio quasi assente, con possibilità di recupero funzionale quando l’eziologia è compressiva o da stiramento del nervo SPE.

• Ricostruzioni nervose

In caso di lesione del nervo SPE o del nervo sciatico si può eseguire una esplorazione del nervo e una riparazione (come una sutura diretta del nervo lesionato). Quando la lesione è netta (ad esempio da trauma da taglio o incidente), si può tentare una sutura diretta delle estremità nervose se non c’è un’eccessiva perdita di tessuto nervoso. Questa tecnica richiede precisione microscopica e condizioni biologiche favorevoli per sperare in rigenerazione del nervo lesionato.

Nei casi in cui non è possibile eseguire una sutura del nervo lesionato è possibile utilizzare innesti nervosi a colmare il gap anatomico del nervo (questo dipende moltissimo da livello, tempo, gap, tessuti molli ecc..).

• Trasferimenti tendinei

I trasferimenti tendinei rappresentano tuttora la soluzione “palliativa” più efficace per ripristinare la dorsiflessione funzionale nei casi in cui la riparazione nervosa non sia possibile oppure il problema vertebrale non sia stato risolto. Consistono nel ripristinare la dorsiflessione del piede attraverso il trasferimento di un muscolo sano e sacrificabile.

Quando il deficit motorio è stabilizzato e non c’è possibilità di ulteriore recupero spontaneo (piede cadente persistente), la chirurgia più consolidata consiste nel trasferimento tendineo del tibiale posteriore per ripristinare una dorsiflessione antigravitaria del piede e risolvere lo steppage. Questo trasferimento tendineo non sacrifica nessuna funzione residua, il paziente mantiene la sua funzione e guadagna un movimento di dorsiflessione e stabilizzazione del piede che corregge lo steppage ed il piede cadente.

In casi selezionati, sono descritti anche trasferimenti nervosi (nerve transfers) in contesti specialistici particolari.

Oltre al deficit di dorsiflessione del piede può essere ripristinata anche la funzione di estensione dell’alluce e delle dita del piede paralizzato.

 

In alcuni casi di steppage con muscoli peroneri ed eversione del piede conservati può essere considerato anche il trasferimento tendineo del muscolo peronero lungo, senza sacrificare il tibiale posteriore. Talvolta è necessario aggiungere una procedura di allungamento del tendine di Achille.

I trasferimenti tendinei non ripristinano il movimento normale, ma creano una dorsiflessione funzionale molto utile ai pazienti e che:

• ristabilisce una deambulazione più corretta e sicura, oltre che meno faticosa
• Evita la necessità di tutori e ortesi come la molla di Codivilla per camminare
• diminuisce il rischio di cadute e inciampo
• risolve lo steppage ed il compenso di anca e ginocchio durante il cammino, riducendo dolori compensatori del rachide ed i frequenti mal di schiena

L’intervento ha ottima possibilità di riuscita, non crea difetti ulteriori e non compromette il movimento di flessione plantare del piede o di altre funzioni, migliora semplicemente la deambulazione e la postura generale del paziente.

 

 

FAQ – Paralisi del nervo peroneo (SPE) e piede cadente

❓ Cos’è il nervo peroneo (SPE)?

Il nervo peroneo comune (detto anche SPE) è un nervo della gamba che controlla:

• i muscoli della gamba e caviglia che sollevano il piede
• i muscoli che estendono le dita
• parte della sensibilità del dorso del piede

❓ Cos’è il piede cadente?

È una condizione in cui il piede non riesce a sollevarsi durante il cammino, causando:

• difficoltà a camminare
• inciampi frequenti
• necessità di sollevare molto il ginocchio (“andatura steppante”)

❓ Quali sono le cause più frequenti?

• compressione del nervo a livello del ginocchio (testa del perone)
• traumi
• interventi chirurgici
• posture prolungate che comprimono il nervo

❓ Quali sono i sintomi?

• impossibilità a sollevare il piede
• difficoltà a camminare
• perdita di forza
• alterazioni della sensibilità sul dorso del piede
• inciampi frequenti

❓ È una condizione grave?

Può essere molto limitante, ma spesso è trattabile, soprattutto se diagnosticata precocemente.

❓ Il nervo peroneo può guarire da solo?

Dipende:

• compressioni lievi → spesso sì
• lesioni più gravi → richiedono chirurgia

❓ Come si fa la diagnosi?

• visita clinica (fondamentale!)
• elettromiografia (EMG)
• eventualmente ecografia o risonanza

❓ Quando è necessario operare?

Quando:

• non c’è recupero spontaneo
• il nervo è compresso o danneggiato
• il deficit persiste
• la fisioterapia non migliora

❓ In cosa consiste l’intervento?

Le opzioni includono:

• decompressione del nervo
• trasferimenti tendinei
• allungamenti del tendine Achille

❓ Cosa sono i trasferimenti tendinei nel piede cadente?

Sono interventi che permettono di:

• ripristinare la capacità di sollevare il piede
• migliorare la camminata
• ridurre il rischio di cadute
• permettere una deambulazione più normale
• abbandonare eventuali tutori per camminare

❓ Quando si utilizzano i trasferimenti tendinei?

Quando:

• il nervo non recupera
• il deficit è stabile
• si vuole migliorare la funzione in modo efficace

❓ I risultati sono buoni?

Sì, spesso si ottiene:

• miglioramento della camminata
• maggiore autonomia
• riduzione degli inciampi
• postura corretta durante la deambulazione

❓ Quanto tempo serve per recuperare?

• recupero nervoso → mesi
• trasferimenti tendinei → risultati più rapidi

❓ Serve fisioterapia?

Sì, è importante per:

• recuperare il movimento
• rieducare la camminata
• migliorare forza e coordinazione

❓ Si può tornare a camminare normalmente?

In molti casi sì, almeno con una buona autonomia.

❓ È possibile migliorare anche dopo tempo?

Sì, anche nei casi cronici si possono eseguire:

• trasferimenti tendinei
• interventi ricostruttivi

❓ Meglio usare un tutore o operarsi per il piede cadente?

Dipende dalla causa, dalla durata del problema e dal tipo di lesione.

🔹 Tutore (AFO – ortesi)

È un dispositivo che mantiene il piede sollevato durante il cammino.

✔️ Vantaggi:

• soluzione immediata
• non invasiva
• utile nelle fasi iniziali
• indicata quando si attende il recupero del nervo

⚠️ Limiti:

• non risolve il problema
• dipendenza dal tutore
• può essere scomodo
• limita alcune attività

🔹 Chirurgia

Serve a ripristinare attivamente il movimento del piede.

Le principali opzioni sono:

• decompressione del nervo
• ricostruzione nervosa
• trasferimenti tendinei

✔️ Vantaggi:

• possibilità di recupero funzionale
• maggiore autonomia
• riduzione o eliminazione del tutore

⚠️ Limiti:

• richiede intervento chirurgico
• tempi di recupero
• non sempre indicata

❓ Quando è meglio usare il tutore?

• nelle fasi iniziali
• quando si prevede recupero spontaneo
• nei pazienti non candidabili alla chirurgia

❓ Quando è meglio operare?

• quando il nervo non recupera
• quando il deficit è stabile
• quando il piede cadente limita molto la vita quotidiana

❓ I trasferimenti tendinei possono sostituire il tutore?

Sì, in molti casi permettono:

• di sollevare il piede senza tutore
• di migliorare la camminata
• maggiore libertà nelle attività quotidiane

❓ Dopo l’intervento si può camminare senza tutore?

In molti casi sì, soprattutto dopo trasferimenti tendinei ben eseguiti e riabilitazione adeguata.

❓ Qual è la scelta migliore?

Sta al paziente scegliere, ma il paziente deve essere ben informato delle opzioni chirurgiche.

👉 È fondamentale una valutazione specialistica personalizzata.

È normale avere paura di un intervento chirurgico?

Sì, è assolutamente normale.

Molti pazienti provano timore quando si parla di chirurgia, soprattutto se non hanno mai affrontato un intervento.

❓ È giusto evitare l’intervento per paura?

La paura è comprensibile, ma non dovrebbe essere l’unico motivo per decidere.

👉 La scelta migliore si basa su:

• una valutazione medica accurata
• i benefici attesi
• l’impatto sulla qualità di vita

❓ Cosa succede se si rimanda un intervento necessario?

In alcuni casi, rimandare può:

• peggiorare la funzione
• ridurre le possibilità di recupero
• rendere il trattamento più complesso

❓ La chirurgia può davvero migliorare la qualità di vita?

Sì. In molte patologie della mano e dei nervi:

• riduce il dolore
• migliora il movimento
• aumenta l’autonomia

Anche piccoli miglioramenti possono fare una grande differenza nella vita quotidiana.

❓ Come capire se l’intervento è davvero necessario?

È fondamentale una valutazione specialistica che tenga conto di:

• diagnosi precisa
• gravità del problema
• alternative terapeutiche
• aspettative del paziente

❓ Come affrontare la paura dell’intervento?

Informarsi correttamente è il primo passo.

Sapere:

• in cosa consiste l’intervento
• quali sono i rischi reali
• quali benefici aspettarsi

aiuta a prendere decisioni più serene e consapevoli.

❓ I pazienti spesso evitano la chirurgia?

Sì, capita frequentemente che i pazienti rimandino o evitino un intervento per timore.

👉 Tuttavia, una decisione basata solo sulla paura può non essere la scelta migliore per la salute a lungo termine.

❓ Qual è l’approccio corretto?

Non scegliere tra “operarsi o no” in base alla paura, ma:

✔️ valutare con uno specialista esperto

✔️ capire rischi e benefici reali

✔️ decidere in modo consapevole

❓ Qual è l’obiettivo della chirurgia?

L’obiettivo non è “operare”, ma:

• migliorare la funzione
• ridurre il dolore
• aumentare la qualità di vita

❓ A chi rivolgersi?

È importante rivolgersi a specialisti esperti in chirurgia dei nervi periferici e ricostruzione funzionale.

Tra i riferimenti:

• Marco Biondi – esperto anche nelle paralisi nervose periferiche e nella chirurgia funzionale