Paralisi del nervo ascellare

Cos’è il nervo ascellare?

Il nervo ascellare (nervo circonflesso), è un nervo che deriva dalla corda posteriore del plesso brachiale (C5-C6) e fornisce innervazione motoria ai muscoli deltoide e piccolo rotondo. E’ quindi un nervo adibito a comandare il movimento di alcuni muscoli della spalla, in particolare durante il movimento di abduzione.

Chi colpisce?

La paralisi di questo nervo può colpire sia bambini che adulti. Paralisi alte del plesso brachiale (C5-C6) degli adulti e dei bambini (paralisi di Erb) determinano una disfunzione del nervo ascellare.

Tipica è la lesione isolata del nervo ascellare a seguito di lussazione della spalla. Il nervo ascellare infatti mantiene stretti contatti anatomici con la testa dell’omero per cui una lussazione può facilmente determinare una lesione del nervo (Fig). 

Cause di lesioni traumatiche isolate del nervo ascellare sono rappresentate da:

• Lussazioni antero-inferiori della spalla
• Fratture e fratture-lussazioni dell’omero
• Movimenti forzati di abduzione della spalla
• Cadute con braccia distese in avanti
• Traumi vertebrali
• Chirurgia invasiva

Perché si verifica?

La lesione traumatica isolata del nervo ascellare è tipica nelle lussazioni anteriori di spalla e in tutte quelle situazioni e movimenti forzati che determinano un’eccessiva forza di trazione del nervo che ne interrompe la funzione. Il nervo ascellare è suscettibile di lesione in diversi siti anatomici, tra cui l’origine del nervo dal midollo spinale, la porzione antero-inferiore del muscolo sottoscapolare e della capsula della spalla, lo spazio quadrilatero di Velpeau e all’interno della superficie subfasciale del muscolo deltoide.

Lesioni isolate del nervo ascellare possono manifestarsi quindi anche a seguito di lesioni accidentali durante interventi chirurgici, traumi midollari e fratture vertebrali, ernie cervicali, tumori. La Sindrome di Parsonage-Turner può mimare una disfunzione o paralisi del nervo ascellare ma è caratterizzata da dolore di spalla senza storia di traumi.

Sintomi

Segni e sintomi possono includere:

• Perdita di movimento della spalla, in particolare nel movimento di abduzione in intrarotazione
• Debolezza ai muscoli deltoide e piccolo rotondo (abduzione e rotazione esterna)
• Riduzione della sensibilità a livello della regione laterale del braccio e spalla
• Sublussazione inferiore dell’omero

Il 60% delle persone può essere in grado di elevare il braccio interessato in modo completo compensando e reclutando i gruppi muscolari come il grande pettorale, il sovraspinato e la cuffia dei rotatori. Questo compenso può prevenire anche la sublussazione inferiore dell’omero e nascondere la paralisi del nervo ascellare

Esame clinico

Un attento esame clinico e anamnestico eseguito da un medico esperto sarà in grado di evidenziare la gravità ed il livello o sede di lesione del nervo ascellare. L’esame clinico è molto importante non solo per fare diagnosi ma anche per cogliere quegli elementi utili a stabilire una prognosi ai fini di un recupero spontaneo. Il monitoraggio clinico con un esame obiettivo ripetuto nel tempo sarà fondamentale per valutare l’evoluzione della lesione.

Indagini strumentali

L’esame elettromiografico può essere un valido strumento nel definire meglio il grado di lesione e l’eventuale recupero funzionale del nervo. Ecografia, Risonanza Magnetica e altri esami strumentali possono essere richiesti dal medico, qualora lo ritenga opportuno, soprattutto nei casi di diagnosi differenziale e di approfondimento in presenza di altre lesioni come quelle del plesso brachiale. Gli esami strumentali possono infine aiutare nel definire il corretto trattamento chirurgico.

Trattamento non chirurgico

Lesioni reversibili del nervo ascellare sono frequenti dopo episodi di lussazione di spalla e possono essere trattate in modo conservativo, senza intervento chirurgico, in attesa del recupero. La durata del recupero dalla lesione del nervo ascellare può essere lunga, fino a 35 settimane  (in media 3-6 mesi), e durante questo periodo di attesa sarà importante per il paziente mantenere un arco di movimento completo della spalla.

Trattamento chirurgico

L’esplorazione chirurgica a seguito di una lesione isolata del nervo ascellare è indicata almeno dopo i 3-6 mesi dopo l’infortunio. Le indicazioni per la chirurgia devono essere ben comprese dai medici specialisti e dai pazienti, così da massimizzare i risultati e ridurre al minimo i rischi di una paralisi completa permanente.

L’elettromiografia ripetuta a tre mesi potrà essere di aiuto nel prendere una decisione su un eventuale intervento chirurgico.

Nell’ occasione in cui è indicato un intervento chirurgico, ci sono diverse opzioni che possono essere prese in considerazione:

• Neurolisi: in caso di sindromi compressive o lesioni post-traumatiche il nervo mantiene la sua continuità anatomica ma resta schiacciato. L’intervento di neurolisi serve a liberare e sbrigliare da tessuti di cicatrice o zone anatomiche particolari che ne determinano la compressione.
• Sutura diretta: lesioni acute da ferita possono essere trattate, quando possibile, con una sutura diretta, che rappresenta il modo migliore per trattare una lesione traumatica (da ferita) del nervo. In questo caso i due monconi del nervo tagliato vengo ricuciti con particolari tecniche e strumenti microchirurgici permettendo la migliore guarigione possibile.
• Innesti nervosi: rappresentano una valida opzione chirurgica nei casi in cui il nervo presenti un gap o una lesione ampia che non può essere trattata con una sutura diretta.
• Trasferimenti tendinei e tenodesi: nelle lesioni inveterate, croniche, o che non hanno recuperato dopo un intervento ricostruttivo, possono essere utilizzate trasposizioni tendinee per vicariare e trattare specifiche funzioni motorie perdute. In questi casi è possibile utilizzare varie tecniche chirurgiche per ripristinare quei movimenti della spalla che non hanno recuperato a seguito della riparazione nervosa.
• Trasferimenti nervosi: nervi vicini possono essere trasposti per aiutare la ricrescita del nervo lesionato. Un nervo sano, ma meno prezioso, viene quindi trasferito per reinnervare un territorio sensoriale o motorio più importante, che ha perso la sua innervazione a causa di un danno irreparabile. Queste tecniche microchirugiche sono le più utilizzare per trattare lesioni del nervo ascellare.

La prognosi è migliore se l’intervento viene eseguito entro 6 mesi dalla lesione. Funzionalmente ci possiamo aspettare miglioramenti fino a 12 mesi dopo l’intervento chirurgico. Il medico deve essere consapevole di queste correlazioni prognostiche tra il momento della lesione e il momento dell’intervento chirurgico per massimizzare il buon esito per il paziente. Nel complesso, la prognosi per un intervento chirurgico di riparazione di una lesione del nervo ascellare eseguita in tempi congrui è buona.